LA ATEROSCLEROSIS EN LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
La ateroesclerosis es una lesión focal principalmente de grandes y medianas arterias, caracterizada por la formación de las placas ateroescleróticas. Las alteraciones se desarrollan principalmente en la íntima, pero participa también la túnica media vecina. La placa ateroesclerótica típica consiste en una masa central gredosa con abundantes substancias grasas, esto es, el ateroma, y, a manera de cápsula, en tejido colágeno denso, esto es, la esclerosis . El ateroma corresponde en realidad a un foco de necrosis con abundantes lípidos. El tejido colágeno que lo circunda, forma la placa de cubierta junto al lumen, placa cuya ruptura desempeña un papel fundamental en las complicaciones. A veces predomina la esclerosis, otras veces, el ateroma. El ateroma tiende a sufrir una calcificación distrófica. La túnica media junto a la placa, sufre atrofia.
La cardiopatía isquémica es la enfermedad ocasionada por la arteriosclerosis de las arterias coronarias, que son las arterias que se encargan de proporcionar sangre al músculo cardíaco (miocardio).
La arteriosclerosis coronaria es un proceso lento de acumulación de lípidos (grasas), células inflamatorias (linfocitos), células musculares y formación de colágeno que provocan a lo largo de los años el estrechamiento (estenosis) de las arterias coronarias. Este proceso se inician las primeras décadas de la vida, pero permanece asintomático hasta que la estenosis de la arteria coronaria es tan severa que causa un desequilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio y sus necesidades, lo que se conoce como isquemia miocárdica (angina de pecho estable), o se produce una oclusión súbita por trombosis de la arteria, provocando una falta severa de oxigenación del miocardio, dando lugar al síndrome coronario agudo (angina inestable e infarto agudo de miocardio).
La figura representa en esquema la complejidad y los mecanismos celulares que determinan la formación y la progresión de la placa de ateroma .
Las principales complicaciones que pueden ocurrir en la placa de ateroma son: ulceración y trombosis, estenosis y aneurismas. La calcificación no constituye una complicación, más bien al contrario, representa una suerte de autocuración dado que dificulta que se produzcan complicaciones como la ulceración y el aneurisma.
La ulceración, esto es, la ruptura de la placa de cubierta, constituye una complicación en tanto favorece principalmente la trombosis y, con menor frecuencia, la embolia ateromatosa. No se sabe bien cómo se produce la ulceración. Según algunos estudios el mecanismo que conduce a la ruptura se inicia con un daño endotelial. Este favorece, por una parte, la trombosis y, por otra, la penetración de plasma y eventualmente de eritrocitos, con el consecuente aumento de presión dentro de la placa, y de ahí, la ruptura. La trombosis, a su vez, puede constituir una obstrucción o ser fuente de embolias trombóticas. La obstrucción trombótica, con la consecuente isquemia, es frecuente en las arterias medianas y pequeñas, como en las arterias coronarias, en cambio es rara en las grandes arterias, como en la aorta, donde es más frecuente que la trombosis dé origen a embolias. Las estenosis producidas por las placas mismas ocurren casi exclusivamente en las arterias medianas y pequeñas. Los aneurismas ateroescleróticos se producen principalmente por la atrofia de la media y representan una complicación en primer lugar porque pueden romperse y provocar así una hemorragia letal y en segundo lugar, favorecen la trombosis. Los aneurismas ateroescleróticos ocurren con mayor frecuencia en las grandes arterias. Por último, cabe considerar como complicación la hemorragia dentro de una placa ateroesclerótica, como no es raro observar en la ateroesclerosis coronaria. No se sabe exactamente cómo se produce esta hemorragia, si por una fisura de la placa de cubierta o por ruptura de vasitos de neoformación del tejido granulatorio alrededor del ateroma. En todo caso, la hemorragia misma puede hacer obstructiva una placa que no lo era o llevar a la ruptura de la placa de cubierta. La figura representa de forma esquemática la evolución anatomopatológica de la ateriosclerosis coronaria.
