ENFERMEDADES DEL CORAZÓN, PERICARDIO Y GRANDES ARTERIAS

• Miocarditis y miocardiopatías

Miocarditis

La miocarditis es la inflamación del músculo cardiaco. Es una entidad de difícil diagnóstico, que en la mayoría de ocasiones se hace por exclusión. La mayoría de las veces se debe a una infección viral aguda. El pronóstico es incierto, pudiendo recuperarse ad integrum, o evolucionar a miocardiopatía dilatada con disfuncón ventricula izquierda  severa.

Síntomas que puede presentar: Fiebre, cansancio, palpitaciones; si hay disfunción del ventrículo izquierdo, aparecen síntomas de insuficiencia cardiaca (dificultad marcada en la respiración fundamentalmente al estar tumbado). La miocarditis viral puede ir precedida de una infección de vías respiratorias superiores.

Datos complementarios que su médico puede detectarle en las exploraciones: Datos de laboratorio. Puede haber elevación de marcadores cardiacos (Troponina, CKMB). Los títulos de anticuerpos antivirales pueden estar elevados en al convalecencia. ECG. Alteraciones transitorias del ST-T. Alteraciones del ritmo. Rx de torax. Se puede apreciar cardiomegalia. Ecocardiograma. Puede variar desde la normalidad, hasta disfunción severa del ventrículo izquierdo.

Tratamiento. Deberá ser controlado inicialmente en un hospital, manteniendo el reposo y se le adminstrará tratamiento para sus síntomas.

Miocardiopatía dilatada 

Ventrículo izquierdo dilatado simétricamente, con mala función contráctil y posible afectación del a,bos ventrículos.

Causas. Cardiopatía isquémica, Miocarditis previa, idiopática, alcoholismo (importante porque un porcentaje importante mejora al abandonar el alcohol), tóxicos como la doxorrubicina, enfermedades del tejido conectivo, distrofias musculares, enfermedad periparto.

Síntomas que puede presentar. Síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva (cansancio, palpitaciones, edemas en los miembros inferiores, falta de aire con dificultad en la respiración fundamentalmente al estar tumbado). Pueden aparecer arritmias cardiacas y embolias periféricas.

Datos complementarios que su médico puede detectarle en las exploraciones: ECG. Bloqueo de rama izquierda, alteraciones de ST- onda T. Rx Tórax. Cardiomegalia, redistribución de la vascularización pulmonar, derrames pleurales. Ecocardiograma. Aumento de tamaño de ambos ventrículos con deterioro global de la contracción. Las alteraciones regionales de la movilidad de la pared sugieren cardiopatía isquémica (enfermedad coronaria) más que miocardiopatía primaria.

Tratamiento. Recibirá el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con especial importancia de los fármacos inhibidores de la ECA (IECAs) y los diuréticos. Se le tratará las causas de su miocardiopatía dilatada. En caso de disfunción severa del ventrículo izquierdo con FE <25%, su médico puede recomendarle anticoagulación oral con sintrom.

Miocardiopatía restrictiva

Aumento de la rigidez miocárdica que dificulta la relajación del corazón, elevando la presión ventricular diastólica del mismo.

Causas:. Sus causas principales son procesos infiltrantes (amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis), trastornos que producen eosinofilia, fibrosis miocárdica y fibroelastosis.

Síntomas que puede presentar. Los de la insuficiencia cardiaca (cansancio, palpitaciones, edemas en los miembros inferiores, falta de aire con dificultad en la respiración fundamentalmente al estar tumbado), es frecuente que predomine la insuficiencia cardiaca derecha, con edemas y ascitis (hinchazón por acúmulo de líquido en el espacio abdominal).

Datos complementarios que su médico puede detectarle en las exploraciones: ECG. Voltaje bajo en derivaciones de miembros, taquicardia sinusal, alteraciones de ST-T. Ecocardiograma. Aumento del tamaño de ambas aurículas, aumento del espesor de paredes ventriculares (patrón moteado) en los procesos infiltrantes, especialmente la amiloidosis.

Es posible que su médico le indique la realización de un Cateterismo cardiaco para determinar aumento de las presiones diastólicas en ambos ventrículos izquierdo y derevho con unos trazados disgnósticos. Tambien puede plantearle la posibilidad de realizar biopsia en el ventrículo derecho para ayudar a descubrir la enfermedad infiltrante causante de la miocardiopatís restrictiva.

Tratamiento. Restricción de sal, administración de diuréticos para combatir la congestión pulmonar y de la circulación general.

En la amiloidosis está aumentado la sensibilidad a la digital, por lo que se debe emplear con sumo cuidado (digoxina).

Enfermedades de la válvulas cardiacas

Estenosis mitral

Causas. La mayoría de las veces es con un origen en haber padecido durante la infacia una enfermedad reumática, aunque en la actualidad es poco frecuente el antecedente de fiebre reumática aguda; la estenosis mitral congénita es una causa rara, observada principalmente en los lactantes.

Síntomas que puede presentar:. Los síntomas suelen comenzar en el cuarto decenio de la vida, pero la estenosis mitral puede provocar incapacidad grave a los 20 años de edad en zonas económicamente deprimidas. Los síntomas principales son la disnea (falta de aire) y el edema pulmonar (acúmulo de líquido en los pulmones), desencadenados por los esfuerzos, la excitación, fiebre, anemia, taquicardia paroxística, embarazo, coito, etc.

Complicaciones. Hemoptisis (tos con sangre), embolia pulmonar (falta de aire brusca, con o sin dolor de en el pecho), infección pulmonar, embolias en la circulación general; la endocarditis (infección de la válvula) es poco frecuente en la estenosis mitral pura.

 Datos complementarios que su médico puede detectarle en las exploraciones. ECG. Es frecuente la arritmia denominada fibrilación auricular (FA) o el aumento de tamaño de la aurícula izquierda cuando el ritmo es normal o sinusal. Desviación del eje eléctrico a la derecha con hipertrofia del ventrículo derecho cuando existe hipertensión pulmonar. Rx Tórax. Aumento de tamaño de la aurícula izquierda y ventrículo derecho con líneas B de Kerley. Ecocardiograma. Es la exploración no invasiva más útil; muestra separación insuficiente de las hojas valvulares, con engrosamiento o calcificación de las mismas y aumento de tamaño de la aurícula izquierda. La ecocardiografía con Doppler permite calcular el gradiente de presión transvalvular y el área valvular mitral. Es probable que su cardiólogo le indique la realización de un ecocardiograma transesofágico para determinar con precisión la anatomía de su válvula o la presencia de trombos en el interior de su aurículas ( mas frecuentes cuando padece una fibrilación auricular)  

Tratamiento. Debe hacerse profilaxis de la fiebre reumática y de la endocarditis infecciosa. Si existe falta de aire su médico le pautará el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con especial importancia en fármacos diuréticos y restricción de sal. Podrán pautarle digoxina, betabloqueantes o verapamilo para disminuir la frecuencia cardiaca de su arritmia cardiaca. Anticoagulantes para la fibrilación auricular o si ha tenido antecedentes de embolia pulmonar o periférica (ictus, ACVA). Su médico en la vloración del grado de su estenosis mitral y de sus síntomas podrá indicarle la realización de una Valvuloplastia percutánea mediante un cateterismo cardiacos o Cirugía de sustitución protésica cuando no se puede realizar valvuloplastia.

Insuficiencia mitral

Causas. Cardiopatía reumática en el 33% aproximadamente. Otras causas: prolapso de la válvula mitral, cardiopatía isquémica (infarto de miocardio previos con afectación de la vávula mitral conocida como disfunción de los músculos papilares), dilatación del ventrículo izquierdo de cualquier origen, calcificación del anillo mitral, miocardiopatía hipertrófica, endocarditis infecciosa, congénita.

Síntomas que puede presentar. Cansancio, debilidad y disnea (falta de aire) con el esfuerzo. Dependerá del grado de la insuficiencia mitral. Es frecuente que en una revisión cardiológica le detecten insuficiencia/regurgitación mitral leve/trivial que es muy probable que no indique ningún problema cardiológico de importancia y no presente síntoma alguno.

Datos complementarios que su médico puede detectarle en las exploraciones. Ecocardiograma. Aurícula izquierda grande, Ventrículo izquierdo hiperdinámico; el ecocardiograma con Doppler color es útil para el diagnóstico y para enjuiciar la intensidad y grado de la insuficiencia mitral. Es probable que su cardiólogo le indique la realización de un ecocardiograma transesofágico para determinar con precisión la anatomía de su válvula y el grado de su insuficiencia mitral.  

Tratamiento. Dependerá del grado de la insuficiencia mitral. La insuficiencia mitral leve/trivial no precisa habitualmente ningún tipo de tratamiento. En insuficiencia mitral mas importante (moderada o severa) puede que su médico le paute tratamiento como el de la insuficiencia cardiaca, incluidos diuréticos y la digoxina. Es probable que tambien le mande otros medicamentos como inhibidores de la ECA para reducir la magnitud de la regurgitación, aumenta el gasto cardíaco anterógrado y mejora la sintomatología. Está indicada la profilaxis de la endocarditis, lo mismo que los anticoagulantes orales si hay fibrilación auricular. Está indicado el tratamiento quirúrgico, sea la reparación  o la sustitución valvular por una prótesis, dependiendo de la sintomatología, del grado de insuficiencia mitral (severa) o cuando existen datos de deterioro progresivo de la función del ventrículo izquierdo (FE <60%) o dilatación ventricular (diametro telesistólico del VI en el ecocardiograma > 45 mm/m2).

Estenosis aórtica

Causas. Con frecuencia es congénita; la estenosis aórtica con origen en haber padecido un enfermedad reumática suele asociarse a valvulopatía mitral reumática también. La estenosis aórtica idiopática calcificada es un proceso degenerativo frecuente en los ancianos y suele ser leve.

Síntomas que puede presentar. Disnea (falta de aire), angina (dolor en el pecho) y síncope (perdida de conocimiento) son los síntomas cardinales; aparecen tardíamente, después de años de obstrucción.

Datos complementarios que su médico puede detectarle en las exploraciones:. ECG y Rx de tórax. Suele verse hipertrofia (engrosamiento) de las paredes de ventrículo, pero no sirve para predecir el gradiente (severidad/grado de la estenosis aórtica). Ecocardiograma. Muestra engrosamiento de la pared del VI, calcificación y engrosamiento de las valvas de la válvula aórtica. La dilatación  y la contracción débil del ventrículo izquierdo indican un mal pronóstico. El Ecocardiograma doppler sirve para calcular el gradiente de presión transaórtico y calcular el área de la válvula aórtica y de esta manera conocer la severidad de su estenosis aórtica..

Tratamiento. Evitar los esfuerzos enérgicos en la estenosis aórtica grave, incluso en la fase en la que no presentas síntomas. Su médico tratará la insuficiencia cardiaca con las normas habituales. Está indicada la sustitución valvular en adultos con síntomas debido a estenosis aórtica y datos hemodinámicos (mediante un ecocardiograma de obstrucción importante). Es probable que su cardiólogo le indique un catetererismo cardiaco para valorar el estado de sus arterias coronarias, si precisara una intervención quirúrgica. La intervención debe realizarse antes de que se llegue a una insuficiencia franca.

Insuficiencia aórtica

Causa. Origen en antecedentes de fiebre reumática en un 70%; también puede deberse a endocarditis infecciosa, sífilis, aneurisma disecante de aorta, o dilatación de la aorta debida a necrosis quística de la media; tres cuartas partes de los pacientes son varones.

Síntomas que puede presentar:. Disnea de esfuerzo y percepción del latido cardiaco, angina de pecho y signo de insuficiencia del ventrículo izquierdo. Aumento de la presión diferencial (Diferencia importante entre la presión máxima o sistólica y la mínima o sistólica), pulsaciones capilares (signo de Quincke).

Datos complementarios que su médico puede detectarle en las exploraciones. Aumento de la tensión arterial diferencial (diferencia importante entre la presión máxima o sistólica y la mínima o distólica), pulsaciones capilares.ECG y Rx de tórax. Aumento del tamaño de VI. Ecocardiograma. Aumento del desplazamiento de la pared posterior del VI, aumento de tamaño de la aurícula izquierda y del ventrículo izquierdo, aleteo diastólico de alta frecuencia de la válvula mitral. La exploración con Ecocardiograma doppler-colo permite descubrir y cuantificar la insuficiencia aórtica. Es probable que su cardiólogo le indique la realización de un ecocardiograma transesofágico para determinar con precisión la anatomía de su válvula y el grado de su insuficiencia aórtica.  

Tratamiento. El tratamiento habitual de la insuficiencia del ventrículo izquierdo. La sustitución valvular debe efectuarse en los pacientes con insuficiencia aórtica grave tan pronto como aparezcan síntomas o en los pacientes asintomáticos con disfunción del y/o dilatación del ventrículo izquierdo demostrada mediante ecocardiografía (FE <55% o volumen telediastólico >55 mL/m2 o diámetro telesistólico >55 mm). Es probable que su cardiólogo le indique un catetererismo cardiaco para valorar el estado de sus arterias coronarias, si precisara una intervención quirúrgica. La intervención debe realizarse antes de que se llegue a una insuficiencia franca.

Enfermedades del pericardio

Pericarditis aguda

Inflamación aguda del pericardio

Causas. Idiomática (origen desconocido), infecciones virales, infarto agudo de miocardio, neoplasias metastásicas, radioterapia antitumoral, insuficiencia renal crónica, enfermedades del tejido conectivo (artritis reumatoide, Lupus eritematóso sistémico), etc.

Síntomas que puede presentar:. Dolor torácico que puede ser intenso, de carácter agudo punzante o urente, que se alivia al inclinarse hacia delante y aumenta con la inspiración. Puede haber fiebre o palpitaciones.

Datos complementarios que su médico puede detectarle en las exploraciones. El pulso es rápido. Aparece en la auscultación cardiaca el roce pericárdico cuya intensidad puede variar, y es mayor cuando usted está sentado y echado hacia delante. ECG: alteraciones difusas de la repolarización. Rx Tórax. Normal, salvo que exista derrame pericárdico en cuyo caso habrá cardiomegalia (aumento del tamaño del corazón). Ecocardiograma. Importante para descartar la presencia de derrame.

Tratamiento. AAS 650-1000 mg cuatro veces al día o ibuprofeno 650-800 cuatro veces al día entre 3 y 4 semanas. En algunos casos su cardiólogo podría recomendarle la toma de colchicina (0.5- 1mg día) para evitar las recurrencias. En el momento actual se desaconseja el tratamiento con esteroides por aumentar las recidivas, salvo que éstos formen parte del tratamiento de la enfermedad sistémica que produjo la pericarditis.

Pericarditis constrictiva

Enfermedad caracterizada por un pericardio rígido que dificulta el llenado cardíaco y produce aumento de presión de  las venas pulmonares y en las venas de la circulación general, con disminución del gasto cardiaco que genera el corazón .

Causas. Secuela de pericarditis previa, hiperazoemia y pericarditis neoplásica.

Síntomas que puede presentar:. Disnea (falta de aire), cansancio, edemas en los pies e hinchazón abdominal, de aparición paulatina.

Datos complementarios que su médico puede detectarle en las exploraciones: . Taquicardia, distensión de las venas del cuello (yugular) que aumentan más en la inspiración. Hepatomegalia (higado aumentado de tamaño), ascitis (líquido en el espacio abdominal) y edema en los miembros inferiores (tobillos, incluso hasta la rodilla). ECG. Bajo voltaje en las derivaciones de los miembros; frecuentes arritmias auriculares.Rx Tórax. Ribete de calcificación del pericardio en 50% de pacientes. Ecocardiograma. Pericardio engrosado, contracción ventricular normal; detención brusca del llenado ventricular al principio de la diástole.

La resonancia magnética cardiaca  suele ser mas precisas que el ecocardiograma para detectar engrosamiento pericárdico. Su cardiólogo puede indicarle la realización de un cateterismo cardiaco para confirmar el diagnóstico.

Tratamiento. Tratamiento de su sintomatología y se considerará la extirpación quirúrgica del pericardio, que va seguida de mejoría progresiva en meses.

La embolia de pulmón

Consiste en una obtrucción (trombo) del riego pulmonar (vascularización arterial)  que provoca ineficacia de la ventilación, atelectasia 2-24 h después de la embolia pulmonar. Esto provoca hipertensión pulmonar, insuficiencia aguda del ventrículo derecho y disminución del gasto que genera el corazón.

Síntomas que puede presentar. El más frecuente e la disnea (falta de aire) de comienzo brusco; el infarto pulmonar se asocia a dolor torácico y hemoptisis (sangrado con la tos); el síncope (perdida de conocimiento) puede indicar una embolia masiva.

Datos complementarios que su médico puede detectarle en las exploraciones:. Taquicardia (corazón acelerado), taquipnea (respiración acelerada), distensión de las venas del cuello (yugular). La hipotensión sugiere un tromboembolismo pulmonar masivo. Pruebas Complementarias. Dímero D. Un valor < 500 (por ELISA) prácticamente descarta la embolia pulmonar. La Rx Tórax puede ser normal. El ECG puede ser normal, o mostrar taquicardia sinusal, bloqueo de rama derecha o alteraciones específicas del QRS.

El Angio-TAC helicoidal, es hoy la prueba de rutina más aceptada y la que debe de realizarse como primera indicaión, con una sensibilidad del 90% cuando se compara con la arteriografía pulmonar (cateterismo de las arterias pulmonares). La eficacia de la gammagrafía de ventilación-perfusión depende de la sospecha. Si ésta es muy sólida, un resultado positivo será muy específico (esta prueba debe de realizarse en los centros donde no sea posible realizar un Angio-TAC.

Tratamiento. El tratamiento de elección es la heparina sódica (8 U/kg/h) tras un bolo de 80 U/Kg. Se debe mantener la heparina hasta 10 días. A partir del 5º día comenzar a solapar el anticoagulate oral (sintrom), que se mantendrá al menos 3 meses. En situaciones de embolia masiva que cursen con marcada inestabilidad del paciente se debe tratar al paciente mediante fibrinolisis sistémica (tratamiento intravenoso con el objetivo de romper y disolver el trombo que causa la obstrucción de la arteria).

Patología de la aorta

Aneurisma aórtico

Ensanchamiento anormal de la aorta abdominal o torácica; los aneurismas de la aorta ascendentes se deben con mayor frecuencia a necrosis quística de la media (capa que compone la pared de la aórta) o  ateroesclerosis; los de la aorta descendente y la aorta abdominal son fundamentalmente ateroscleróticos.

Síntomas que puede presentar: Pueden ser silenciosos clínicamente, pero los de aorta torácica suelen producir dolor torácico difuso, profundo, disfagia (dolor al tragar), ronquera, hemoptisis (sangre con la tos), tos seca; los aneurismas abdominales producen dolor abdominal o tromboembolias en las extremidades inferiores.

Datos complementarios que su médico puede detectarle en las exploraciones. Los aneurismas abdominales suele ser palpables, sobre todo en la región periumbilical. Los pacientes con aneurismas de la aorta torácica ascendente pueden mostrar las manifestaciones del síndrome de Marfan.  Rx de tórax: silueta aórtica aumentada de tamaño (aneurisma  aórtico torácico), borde de aorta calcificada en placa de abdomen (aneurisma  aorta abdominal). El ecocardiograma es de ayuda en la sospecha diagnóstica de los aneurismas torácicos, sin embargo la prueba de elección es el Angio-TAC o la Resonancia Magnética cardiaca. Si se sospecha por la clínica, deben realizarse pruebas serólogicas de la sífilis, especialmente si un aneurisma de la aorta ascendente muestra un borde fino calcificado.

Tratamiento. Es esencial controlar la hipertensión arterial.  Los aneurismas de aorta torácica se resecan mediante tratamiento quirurgico si miden >6 cm. de diámetro (los de aorta abdominal > 5cm), si existe dolor continuo a pesar de haberse normalizado la TA, o si existen signos de expansión rápida. En pacientes con síndrome de Marfan está justificad la reparación quirúrgica de aneurismas de aorta torácica de > 5cm de diámetro. Los aneurismas de aorta abdominal pueden ser tratados mediante intervención percutanea con un cateterismo que permita colocar un dispositivo en la lúz del vaso. Este procedimiento precisa la intervención conjunta de cirujanos vasculares y radiólogos intervencionistas.

Disección aórtica

Proceso muy grave con riesgo potencial de amenazar la vida en el que la rotura de la íntima aórtica (capa interna de la pared de la aórta) permite que la sangre la separe del resto de la pared del vaso; puede afectar a la aorta ascendente (tipo II), a la aorta descendente (tipo III) o a ambas (tipo I). Según otra clasificación, el tipo A es la disección que afecta a la aorta ascendente, y el tipo B se circunscribe a la aorta descendente. La afectación de la aorta ascendente es la variedad de mayor mortalidad.

Causas. La disección de la aorta ascendente se asocia a hipertensión, necrosis quística de la media y al síndrome de Marfan; la disección de la porción descendente suele asociarse a aterosclerosis o hipertensión. Su incidencia es mayor en los pacientes con coartación de aorta, válvula aórtica bicúspide y raras veces, en el tercer trimestre de la gestación en mujeres por lo demás normales.

Síntomas que puede presentar. Comienza bruscamente con dolor intenso, como de desgarro, localizado en la parte anterior o posterior del tórax; la región de máximo dolor puede desplazarse si la disección se extiende. Hay otros síntomas relacionado con la obstrucción de las ramas de la aorta (ictus apopléjico, infarto de miocardio), disnea (insuficiencia aórtica aguda) manifestaciones de gasto cardiaco bajo debido a taponamiento cardiaco (disección en el saco pericárdico).

Datos complementarios que su médico puede detectarle en las exploraciones:
Es frecuente la taquicardia sinusal; si se produce taponamiento cardiaco, aparecen hipotensión, alteraciones del pulso y roce pericárdico (capa que envuelve el corazón). Otros datos frecuentes son: asimetría de los pulsos, insuficiencia aórtica y trastornos neurológicos debidos a interrupción del riego carotídeo. Datos complementarios que su médico puede detectarle en las exploraciones: ensanchamiento del mediastino; la disección puede confirmarse mediante TC; RM o ecografía (sobre todo transesofágica). Cuando los resultados de estas técnicas de diagnóstico por imagen no son concluyentes, se recomienda aortografía.

Tratamiento. Debe disminuirse la contractilidad cardiaca y tratar la hipertensión para mantener la TA sistólica entre 100 y 120 mmHg usando fármacos IV, por ejemplo nitroprusiato sódico asociado a un betabloqueante iv y luego oral para dejar la frecuencia cardiaca por debajo de 60 lpm. Si está contraindicado el uso de betabloqueante, valorar el empleo de verapamilo IV o diltiazem. Los vasodilatadores directos (hidralazina y diazóxido) están contraindicados porque pueden acentuar la fuerza de cizalla. La disección de la aorta ascendente (Tipo A) exige la reparación quirúrgica urgente o, si el paciente permanece estable con los fármacos, la indicación es preferente. Las disecciones de la aorta descendente se estabilizan con el tratamiento médico (manteniendo la TA sistólica entre 100-120 mmHg) usando antihipertensivos orales (especialmente betabloqueantes); no es necesaria la reparación quirúrgica inmediata salvo que haya dolor persistente, o se observe extensión de la disección.