LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Las enfermedades cardiovasculares en salud pública

Los cambios en las condiciones de vida y los descubrimientos de vacunas y antibióticos que ocurrieron en la primera mitad del siglo XX se han traducido en una diminución de la mortalidad por enfermedades infecciosas y en un aumento de la esperanza de vida. Como consecuencia de estos cambios se produjo un incremento de las enfermedades crónicas y degenerativas. De esta forma las enfermedades cardiovasculares pasaron a ser la principal causa de mortalidad en los paises desarrollados a mediados del siglo XX.  En Europa Occidental, el 47% de las muertes en mujeres y el 39% en hombres se deben a enfermedades del corazon y las arterias, mas que las ocasionadas por todos los cánceres sumados. Según los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades cardiovasculares ocasionaron 14 millones de muertes en 1990, más que la malaria, la tuberculosis y el SIDA juntos. De todas la enfermedades cardiovasculares la cardiopatía isqúemica es la principal causa de muerte en lo paises desarrollados donde ocasiona del 12 al 45% de todas las defunciones. Según las previsiones de la OMS el número de victimas será de 25 millones en el año 2020.

Desde los primeros estudios de cohortes prospectivos poblacionales en Estados Unidos realizados en los años 40 se han establecido que existe una estrecha relación entre la concentración individual de particulas de colesterol, la presión arterial, el consumo de cigarrillos, la diabetes, el síndrome de resistencia a la insulina-obesidad, los antecedentes familiares, el sexo y el riesgo de sufrir un episodio coronario agudo. Hasta hace relativamente poco tiempo la atención se ponía en los factores de riesgo tomados de forma separada y se establecian cifras de corte de los mismos sin tener en cuenta los otros factores de riesgo. Pronto se detectó que la asociación de factores de riesgo incrementaba los riesgos de forma geométrica, siendo necesaria las categorizaciones teniendo en cuenta los factores de riesgo múltiples asociados. Adicionalmente los nuevos conceptos fisiopatológicos de la enfermedad arteriosclerótica y la aterotrombosis indican, que se trata de un proceso sistémico. Es importante saber que el proceso responsable de la cardiopatía isquémica, comienza y se manifiesta en otros territorios arteriales. Por ejemplo en torno al 40% de los pacientes que presentan claudicación intermitente como primera manifestación de la enfermedad arterosclerótica desarrollan cardiopatía isquémica. El 20% de los pacientes que han sufrido un accidente isquémico cerebrovascular presentará un síndrome coronario agudo en los 10 años siguientes. Si por el contrario, la primera manifestación es un infarto agudo de miocardio (IAM), el 20% tendrá un nuevo episodio cerebrovascular en los siguientes 10 años. Por lo tanto no debemos nunca perder la percepción de que con la enfermedad arteriosclerótica nos hallamos ante una enfermedad de carácter sistémico.

Incidencia y mortalidad por cardiopatía isquémica en España

Existe una importante variabilidad en la incidencia de cardiopatía isquémica entre las diferentes poblaciones. Los datos de incidencia de cardiopatía isquemíca en la población entre 25-74 años, procedentes de los estudios OMS-MONICA Cataluña (parte de la provincia de Barcelona con unos 800.000 habitantes) y REGICOR (Registre Gironí del Cor; área de Girona con unos 550.000 habitantes)  estiman en 60.4 por 100.000 (94,7 en los varones y 29,2 en las mujeres) la incidencia de IAM. El número de IAM que ocurren en España anualmente en individuos de las edades referidas con anterioridad es de alrededor de 27.000 .  En España, la cifra de infarto para el año 2002 se estima en 68500; de ellos, 38700 corresponden a pacientes que no superan el primer mes y las dos terceras partes de ellos sin recibir atención médica especializada.  En el estudio IBERICA que es un registro poblacional de casos de IAM en la población de 25 a 74 años de edad en ocho zonas de España (con unos 8.000.000 de habitantes), la incidencia acumulada fue de de 194 IAM/100.000 habitantes/año en varones y 38 IAM/100.000 habitantes año en mujeres. Estas tasas son relativamente bajas comparadas con los paises del centro y norte de Europa y son compartidas con los paises mediterraneos del sur de Europa.

Efectos de la prevención primaria en la prevalencia del infarto

La disminución en la incidencia de cardiopatía isquemica refleja las acciones y los efectos en las medidas de prevención primaria, con la consiguiente disminución de los factores de riesgo cardiovascular de la población. Adicionalmente la introducción de cambios en el tratamiento agudo (fibrinolisis, angioplastia primaria, etc) o en el tratamiento crónico (betabloqueantes, estatinas, IECAS..etc.) determinan los cambios en la mortalidad en un episodio agudo o el pronóstico y evolución de la cardiopatía isquémica. Diversos estudios han puesto de manifiesto la falta de correlación en los cambios de las tasas de incidencia y de mortalidad de esta enfermedad. La menor disminución en las tasas de incidencia que en las de mortalidad, pone de manifiesto de forma indirecta el efecto de los avances en el tratamiento y el fracaso en el control de los factores de riesgo determinantes de nuevos casos de la enfermedad.  El resultado epidemiológico de esta situación es la del incremento de la prevalencia de cardiopatía isquémica en la población.  En estudios epidemiológicos realizados en nuestro entorno geográfico  se ha observado que aproximadamente un 40% de la variabilidad de la tendencia de la incidencia de infarto agudo de miocardio se explica por cambios en los factores de riesgo en varones, mientras que en la mujeres podrían justificar el 15% de la variabilidad.

Variabilidad en el tratamiento y pronóstico del infarto

El desarrollo de las técnicas y métodos diagnósticas y de tratamiento de pacientes con enfermedad coronaria unido a la introducción de las Unidades coronarias, se ha traducido en una disminución de la mortalidad hospitalaria de los pacientes con infarto agudo de miocardio.  Se ha calculado que en España, aproximadamente el 86% del total de las vidas salvadas después de 1986 podría atribuirse al uso de los antiagregantes  plaquetarios y los trombolíticos.  Aunque existen algunas controversias, se ha demostrado que en los hospitales con capacidad para la realización de una coronariografía urgente y eventual realización de tratamiento mediante amgioplastia primaria en el infarto agudo de miocardio, los pacientes presentan menor riesgo de fallecer. Sin embargo es importante tener en cuenta que el uso de las terapias en el tratamiento del síndrome coronario agudo no se han aplicado con homogeneidad entre hospitales y áreas geográficas por razones de disponibilidad, coste o factores culturales.  Sin duda este es un problema sanitario actual, pendiente de resolver en algunas regiones de España.

Impacto social de la muerte súbita y la  insuficiencia cardiaca

La mayoría de las muertes súbitas cardiacas que ocurren en la edad adulta son debidos a causas de origen cardiaco o muerte súbita cardiaca (MSC). Se estima que aproximadamente el 12.5% de los fallecimientos que se producen de forma natural son debidos a muerte súbita; de estas el 88% son de origen cardiológico. Clásicamente se ha definido como la muerte cardiaca, inesperada en el tiempo y en su forma de presentación, que viene precedido como máximo una hora antes por la pérdida brusca de conciencia, en un individuo con una cardiopatía de base conocida o no. Recientemente se ha descrito que aproximadamente un 50% de los pacientes que finalmente evolucionan a MSC, presenta síntomas de malestar, disconfort torácico, etc. incluso 24 horas antes. En el mundo occidental  constituye un importante problema de salud pública. Según un informe de la OMS, la mortalidad por MSC en la primera hora, en un intervalo de edad entre 20 y 64 años, varía según los países entre 19 y 159/100.000 en varones y entre 2 y 35 /100.000 en mujeres. La muerte de origen coronario es rara entre los 25 y los 44 años de edad (<2/100.000 habitantes) y aumenta a partir de esta edad. Estudios que han analizado de forma prospectiva mediante angiografía coronaria a pacientes que han sufrido una MSC han identificado la enfermedad arterial coronaria por oclusión trombótica aguda como la causa más importante de muerte súbita de origen cardiaco en la edad adulta. La muerte súbita cardiaca es la primera forma de presentación de la cardiopatía isquémica en el 20-25% de los pacientes, siendo la causa de fallecimiento en más del 50% de los pacientes con esta enfermedad.
Se estima que el 2.6% de la población de los Estados Unidos de América, presenta insuficiencia cardiaca, apareciendo cada año 400.000 nuevos casos. Según los datos obtenidos por el estudio Framingham, la incidencia de insuficiencia cardiaca esta en relación con los grupos de edad y el sexo. Es mas frecuente en varones  y aumenta con la edad. Entre los 55 y 64 años de edad, 5 varones y 3 mujeres /1000 habitantes/año presentan insuficiencia cardiaca, siendo en las edades comprendidas entre los 75-84 años de 19 y 14 /1000 habitantes/año en varones y mujeres respectivamente.  La tasa de hospitalización por insuficiencia cardiaca ha aumentado un 47% desde 1980 a 1993 y fue la patología responsable  del 5% de los ingresos hospitalarios en la población mayor de 65 años. La hipertensión arterial es el factor de riesgo que se asocia a más casos de insuficiencia cardiaca (39% en varones y 59% en mujeres), seguido de la cardiopatía isquémica y la diabetes.
 Las cifras anteriores ponen en evidencia el gran impacto social de la MSC y la insuficiencia cardiacas en términos de mortalidad/ morbilidad y hospitalización y la necesidad de prevenir los factores de riesgo de la enfermedad coronaria como causa principal de la misma.

Bibliografía:

 J. Marrugat, R Elosúa y M. Gil.  Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares. En Bayes de Luna  A, López-Sendón J, Attie F, Alegría Ezquerra E (eds): Cardiología Clínica. Masson, 2003, pp 45-60
Marrugat J. et al.  Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares en la mujer. Rev Esp Cardiol 2006; 50 (3):264-74
Concepción Cruz Rojo. Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares. Departamento de Ciencias Socio-Sanitarias. Univ. Sevilla.