MANEJO Y CONTROL DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

• Etiopatogenia de la hipertensión arterial

La causa más frecuente de hipertensión arterial (HTA) es la idiopática, llegando a suponer entre el 90 y el 95% de los pacientes hipertensos según los diferentes estudios.

La HTA primaria o idiopática o esencial debe ser sospechada si el/la paciente presenta alguno de los siguientes:

• Antecedentes familiares de hipertensión.
• Es afroamericana. Los afroamericanos tienen una mayor incidencia de hipertensión arterial que los blancos, y la enfermedad suele aparecer a menor edad y ser más grave.
• Es de sexo masculino. En las mujeres el riesgo es mayor después de los 55 años.
• Tiene más de 60 años.
• Se enfrenta a niveles altos de estrés.
• Sufre de sobrepeso u obesidad.
• Es fumador/ra.
• Usa anticonceptivos orales
• Lleva una alimentación alta en grasas saturadas.
• Lleva una alimentación alta en sodio (sal).
• Bebedor importante de alcohol.
• Es físicamente inactivo/a.
• Es diabético/a.

La segunda causa es la patología renal crónica, que causa hasta el 5% de los pacientes hipertensos. La enfermedad renovascular está presente entre el 0.2 y el 3%.
Se debe sospechar hipertensión vasculorrenal si tiene:

• Comienzo antes de los 20 años o después de los 50.
• TA >180/110 mmHg
• Soplo abdominal
• HTA difícil de controlar (>3 fármacos)
• Edemas
• Insuficiencia renal con sedimento urinario normal.
• Insuficiencia renal desencadenado tras tratamiento con IECAs o ARA II
• Hipopotasemia no explicada

Otras causas minoritarias son el aldosteronismo primario (0.2%), síndrome de Cushing (0.2%), anticonceptivos orales (0.2-1%)

• Efectos de la hipertensión arterial en la salud

Arteriosclerosis. La hipertensión produce disfunción endotelial que facilita el proceso de aterosclerosis, aumentando a su vez el riesgo de enventos isquémicos vasculares, tanto cardiacos como cerebrales.

Hipertrofia cardiaca. La hipertrofia cardiaca es la respuesta al aumento de la postcarga que se produce en la hipertensión arterial. La hipertrofia por sí misma puede provocar alteración en la función sistólica de VI, así como aumentar la demanda de oxígeno del músculo cardiaco. Ambas situaciones pueden precipitar un evento coronario.

Disfunción ventricular izquierda. La hipertensión arterial mantenida puede provocar alteración en la función tanto sistólica como diastólica. Las dos situaciones pueden provocar episodios de insuficiencia cardiaca congestiva.

Enfermedad coronaria. Ya se ha explicado que la hipertensión arterial es un factor de riesgo mayor para la enfermedad coronaria. Además se sabe que aumenta el riesgo de infarto silente y aumenta la morbi/mortalidad de los procesos isquémicos.

Daño renal. La hipertensión produce nefrosclerosis. Es una de las primeras causas de diálisis en nuestro medio. Se ha correlacionado el grado de daño renal con la microalbuminuria y la creatinina.

Afectación cerebral. La hipertensión produce aceleración del deterioro cognitivo en ancianos. Además es uno de los principales factores de riesgo para desencadenar accidente cerebral, ya sea infarto o hemorragia cerebral.

Daño ocular. En los diabéticos, la hipertensión puede generar rupturas en los pequeños capilares de la retina del ojo, ocasionando derrames. Puede provocar retinopatía que conduzca a la ceguera.

• Medición de la presión arterial

Debe realizarse un examen médico general que incluya una evaluación de los antecedentes familiares. Se deben tomar varias medidas de la TA. Existen estudios que ponen en duda la validez de los resultados obtenidos por el médico en la consulta por el efecto bata blanca, y cada vez se aconseja más la adquisición por parte del paciente (si es posible) de aparatos caseros de medición de TA. En la consulta ambulatoria, por lo menos una hora antes de la toma de presión deben evitarse las siguientes actividades: ejercicios extenuantes, ingerir medicamentos que afecten la tensión arterial, comer o beber abundantemente, excepto agua, evitar la vejiga llena. 1) El paciente debe de descansar durante un mñinimo de 5 minutos, sentado y sin cambios de posición; 2) la TA debe ser tomada con el paciente sentado comodamente de tal forma que la fosa antecubital quede al mismo nivel del corazón, 3) es preferible usar en la consulta esfigmomanómetro de mercurio, sin poner el brazalete por encima de la ropa. Para diagnosticar de HTA se deben tener al menos dos tomas de TA.

• Diagnóstico y control médico periódico

Según la TA se clasifican en los siguientes estadios:

Los pacientes adultos no hipertensos deben tomarse la TA al menos cada dos años. Los pacientes catalogados como prehipertensos se deben controlar cada año. Los pacientes HTA tipo I deben controlarse cada 2 meses, mientras que los HTA tipo II deben controlarse cada mes.

• ¿Cómo se trata la hipertensión arterial?

El objetivo en el tratamiento de la HTA es tratar de disminuir las complicaciones derivadas del mantenimiento de la misma. Se sabe que si se trata la HTA disminuye el riesgo de ictus hasta en un 40%, de infarto de miocardio en un 20-25% y de insuficiencia cardiaca en 50%. Los objetivos de TA en general tener al paciente con una TA < 140/90, excepto en diabéticos e insuficiencia renal que se debe conseguir <130/80. Las líneas maestras del tratamiento son cambiar el estilo de vida, añadir un diurético si no se controla y añadir otro fármaco si sigue sin controlarse.

Cambio del estilo de vida

1. Pérdida de peso.
2. Ingesta de sodio menor a 6 gr de sal. Se debe recordar a los pacientes que no solo deben retirar la sal de mesa, sino el embutido, los alimentos en conserva, alimentos de sobre, agua mineral, etc.
3. Aumentar calcio y potasio en la dieta.
4. Dieta mediterraneo
5. Incremento de actividad física. Al menos 20-30 min diario
6. Moderar ingesta de alcohol (2 copas/día)

Tratamiento farmacológico

• Se debe iniciar el tratamiento con un diurético.
• Si no se controla se debe añadir un nuevo fármaco. Para la elección del fármaco hay que conocer los efectos beneficiosos sobre otras comorbilidades del paciente así como las contraindicaciones.

Diferentes estudios aseguran que sólo el 30% de los pacientes se controlan con un fármaco. Se denomina HTA resistente a aquella que no se controla con 3 fármacos antihipertensivos. Las causas más frecuentes son:

• Incumplimiento terapéutico
• Exceso de sal en la dieta
• Insuficiente terapia diurética
• Efecto bata blanca