PREVENCION CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

• Estilo de vida sano en niños y adolecescentes

La mayoría de los factores de riesgo que afectan a nuestros niños pueden controlarse en la niñez, lo cual reduce el riesgo cardiovascular más adelante. Los niños y adolescentes pueden reducir su riesgo de padecer una enfermedad del corazón alterando o controlando los factores de riesgo que pueden aumentar las posibilidades de padecerla  más adelante. La modernización trae aparejado un cambio de estilo de vida que tiende al sedentarismo y la adquisición de hábitos alimentarios poco saludables, con ingesta excesiva de grasas saturadas, azúcares simples y sal.

Teniendo en cuenta que la aterogénesis comienza a edades tempranas de la vida, la prevención de las enfermedades cardiovasculares es un problema prioritario de salud pública. 

La conformación de los hábitos se producen en los primeros periodos de la vida, por lo que el impacto de la promoción de un estilo de vida saludable es más eficaz cuando la prevención se inicia tempranamente. Fundamentalmente se realizará a través de una 1) alimentación saludable  mediante la adquisición de patrones alimentarios que contemplen factores culturales, socieconómicos que permitan un buen crecimiento y desarrollo; 2) en el hábito de fumar , planteandonos como meta el no iniciar el tabaquismo, evitar la exposición al humo de tabaco ambiental y el cese del hábito de los que lo han adquirido; 3) la actividad física, promoviendo una vida activa evitando el sedentarismo y realizando actividades físicas integradas en el núcleo familiar. El medico y pediatra de atención primaria y todos los que trabajan en las estrategias de atención primaria deben promover y fomentar estilos de vida saludables e identificar los grupos de riesgo de padecer enfermedad cardiovascular

Hipertensión arterial. Menos del 3 por ciento de los niños estadounidenses es hipertenso. Se trata de una enfermedad grave en la niñez, especialmente si no se la detecta. Por ello conviene revisar la presión arterial a los niños durante su chequeo anual. La etiología en niños puede ser diversa. Puede haber un vínculo hereditario. Por ese motivo, cuando hay antecedentes familiares de hipertensión, es necesario vigilar la presión arterial de los niños con mucho cuidado. La mayoría de los casos de presión arterial alta en los niños es secundaria a alguna cardio o neuropatía. Por ello, ante la detección de HTA en la infancia se deben descartar patologías cardiacas (coartación de aorta, miocardiopatía hipertrofia, valvulopatías) y neuropatías (a/hipogenesia renal, estenosis de las arterias renales, etc).

El tratamiento de la HTA en la infancia incluye fundamentalmente los cambios en su estilo de vida, tratamiento de la causa principal si la hubiera y medicación antihipertensiva si es necesario. Entre los cambios en el estilo de vida destacan: mantener un peso corporal saludable, aumentar el nivel de actividad física, limitar el consumo de sal y evitar el consumo de cigarrillos.

Colesterol. Menos del 15 por ciento de los niños tienen niveles elevados de colesterol, pero los estudios han demostrado que la acumulación de placa grasa comienza en la niñez y progresa lentamente hasta la edad adulta. La etiología de la hipercolesterolemia en niños puede ser congénita o secundaria.  Alrededor de un 1 a 2 por ciento de los niños tienen hipercolesterolemia familiar y deben realizarse un control de los niveles de colesterol antes de los 5 años de edad.

Otros factores de riesgo de colesterol elevado son la obesidad, la presión arterial alta y el hábito de fumar. A menos que tengan alguno de estos factores de riesgo, la mayoría de los niños y adolescentes no necesitan realizarse un control de los niveles de colesterol hasta los 20 años de edad. El tratamiento incluye hacer ejercicio con regularidad, durante 30 a 60 minutos casi todos los días, comer alimentos de bajo contenido de colesterol y grasa. En la dieta debería haber pasta, cereales y fruta y verdura fresca. No se debe limitar el consumo de grasa del niño si tiene menos de dos años de edad. Los bebés necesitan grasa para su crecimiento y desarrollo. Después de los dos años de edad, los niños deben comenzar a consumir menos calorías grasas, abandonar el hábito tabáquico y aprender a controlar el peso corporal, la diabetes o la presión arterial alta, si tiene estos problemas de salud.

Los niños diagnosticados de hipercolesterolemia deben al menos seguir un plan especial de dieta y ejercicio. Si con un año de tratamiento con dieta y ejercicio no se reduce el colesterol, podrían recetársele medicamentos reductores del colesterol. Los niños con colesterol elevado y otros factores de riesgo cardiovascular también pueden necesitar estos medicamentos.

Tabaquismo. La mayoría de la gente que fuma adquiere el hábito antes de terminar la escuela. Entre la gente joven, que de lo contrario tendría un riesgo cardiovascular muy bajo, el hábito de fumar cigarrillos puede causar tanto como el 75 por ciento de los casos de enfermedad cardiovascular. Y cuanto más tiempo fume una persona, mayor es el riesgo cardiovascular. Por lo tanto se debería aconsejar abandonar el hábito a todos los niños. Dentro de los consejos útiles que se les puede ofrecer se encuentran: ayudarle a entender las razones por las cuales debe dejar de fumar, (tales como prolongar la vida, reducir las probabilidades de padecer un ataque cardíaco, un ataque cerebral o cáncer, y tener más dinero disponible para gastar en otras cosas en lugar de cigarrillos), hacer un plan conjunto con los progenitores si estos fuman de abandono del tabaco (alrededor de la mitad de los fumadores adolescentes tienen padres que fuman).

El hábito de fumar es la causa de muerte más evitable. Si el índice de tabaquismo entre los adolescentes no disminuye, muchos de ellos morirán en la edad adulta de enfermedades causadas por el cigarrillo.

Obesidad. La obesidad es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. Esto es alarmante si se tiene en cuenta que uno de cada tres adultos estadounidenses es obeso. Unos estudios recientes han demostrado que la obesidad está relacionada con 280.000 muertes en los Estados Unidos cada año, siendo por tanto la segunda causa de muerte, sólo superada por el hábito de fumar cigarrillos. La obesidad infantil en los Estados Unidos se ha convertido en un problema en años recientes. Según la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente, entre un 16 y 33 por ciento de los niños y adolescentes son obesos. Por ese motivo ha habido un incremento brusco en los problemas relacionados con la obesidad, tales como la diabetes tipo 2, que típicamente sólo se ve en los adultos. Como los niños obesos tienen más probabilidades de ser adultos obesos, prevenir o tratar la obesidad en la niñez puede reducir el riesgo de obesidad en la edad adulta. A su vez, esto podría contribuir a reducir el riesgo de enfermedades del corazón, diabetes y otras enfermedades relacionadas con la obesidad. En España varían en las diferentes provincias llegando al 16% en Cadiz o Murcia (provincias de más alto riesgo) hasta el 8% en Madrid y Orense (las que menos).

Por lo tanto, el sobrepeso en la infancia es un problema de salud pública que va en aumento. En la mayoría de los pacientes la causa de la obesidad es muy simple: consumen más calorías de las que queman haciendo ejercicio y en su vida diaria. Otras causas de obesidad incluyen la herencia genética, la edad, el sexo, el estilo de vida y las enfermedades. La obesidad en los niños es peligrosa porque los investigadores creen que las células grasas que se adquieren en la niñez permanecen en el organismo al llegar a la edad adulta. Los niños obesos pueden tener cinco veces el número de células grasas que los niños de peso normal. Las dietas en la edad adulta pueden disminuir el tamaño de las células grasas pero no la cantidad.

Para determinar el grado de obesidad se utiliza el índice de masa corporal (IMC) ofrece pautas basadas en el peso y la estatura para determinar la delgadez y el sobrepeso. La determinación del IMC depende de la edad del niño porque, a medida que los niños crecen, la cantidad de grasa corporal cambia. Además, las niñas y los niños tienen diferentes cantidades de grasa corporal a medida que crecen. Por eso se utilizan diagramas específicos según la edad y el sexo para graficar el IMC de los niños.

El IMC se calcula dividiendo los kilogramos de peso por el cuadrado de la estatura en metros (IMC = kg/m2).

Para controlar el peso de los niños es fundamental:

1. Controlar las porciones (la cantidad que come) y reduzca el número de calorías.
2. Limitar los refrigerios entre comidas
3. Aumentar el nivel de actividad física de su hijo y encuentre actividades físicas divertidas que puedan hacer en familia.
4. Limitar el tiempo que el niño pasa realizando actividades no físicas como ver la televisión o jugar en la computadora.

Inactividad física. La inactividad física es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. La gente que no hace ejercicio tiene un mayor riesgo cardiovascular. La inactividad física aumenta además el riesgo de tener otros factores de riesgo cardiovascular, tales como colesterol elevado, presión arterial alta, obesidad y diabetes.         

• Aprender a hacer ejercicio físico           

La inactividad física es uno de los principales riesgos cardiovasculares. La inactividad física aumenta además el riesgo de tener otros factores de riesgo cardiovascular, tales como colesterol elevado, presión arterial alta, obesidad y diabetes.
Los niños activos típicamente se convierten en adultos activos. Aparte de prevenir los factores de riesgo cardiovascular en la edad adulta, hacer ejercicio con regularidad:

• Ayuda a controlar el peso. Como los niños obesos tienen más probabilidades de ser adultos obesos, prevenir o tratar la obesidad en la niñez puede reducir el riesgo de obesidad en la edad adulta. A su vez, esto puede contribuir a reducir el riesgo de sufrir una enfermedad del corazón, diabetes y otras enfermedades relacionadas con la obesidad.
• Fortalece los huesos. Hacer ejercicio con regularidad favorece el buen desarrollo de los huesos y reduce el riesgo de tener huesos delgados y frágiles (osteoporosis) en la edad adulta.
• Aumenta la autoestima y la confianza en uno mismo. El ejercicio hará que su hijo se sienta mejor tanto física como mentalmente.
• Mejora la salud cardiovascular. El ejercicio reduce la presión arterial, aumenta los niveles de HDL y reduce los niveles de estrés.

Tipo de ejercicio. La Asociación Americana del Corazón (AHA) aconseja que todos los niños mayores de 5 años de edad realicen por lo menos 30 minutos de ejercicio todos los días. Esto debe incluir una combinación de actividades de intensidad moderada y alta.

Los niños que disfrutan de una combinación de actividades recreativas y aeróbicas probablemente estén realizando suficiente ejercicio. El ejercicio es importante para todos los niños, incluso los que no disfrutan de los deportes o que tienen problemas de coordinación o alguna discapacidad. Al concentrase en los «juegos» activos en lugar del ejercicio, los niños muy probablemente cambien sus hábitos y aumenten su nivel de actividad física por sí solos.

• Alimentación para niños y adolescentes sanos

Durante la infancia y la adolescencia una correcta alimentación tiene gran importancia pues cualquier malnutrición por exceso o por defecto puede tener importantes repercusiones a corto y largo plazo. Además es durante la infancia cuando comienzan a instaurarse los hábitos alimentarios (HA), HA, correctos o no, que se mantendrán casi durante toda la vida. A partir del tercer año los niños experimentan un crecimiento lento pero continuo durante una etapa bastante larga que se prolonga hasta el comienzo de las manifestaciones puberales o etapa preadolescente. Las necesidades nutricionales de estos años van variando a lo largo de los mismos dependiendo del ritmo de crecimiento individual, del grado de maduración de cada organismo, de la actividad física, del sexo y también de la capacidad para utilizar los nutrientes procedentes de la ingesta. Por ello se debe considerar esta edad como una etapa muy sensible a cualquier carencia o desequilibrio ya que esto podría comprometer tanto el crecimiento como el desarrollo armónico deseable para todos los niños.

Hasta la adolescencia no existen diferencias en las necesidades nutricionales entre niños y niñas. Con respecto a la energía -cuyas necesidades se estiman en aproximadamente 80 kcal/kg de peso y día (a partir de los 3 años)- las principales diferencias son consecuencia del ritmo de crecimiento de cada niño y de la diferente actividad física que desarrollen. Hasta los 10 años las necesidades de energía van aumentando progresivamente consecuencia del progresivo crecimiento. Para mantener una dieta sana, fundamentalmente es importante tener en cuenta lo siguiente:

• El importante incremento de los tejidos libres de grasa , que casi se duplican durante el brote de crecimiento puberal, conlleva una elevación de las necesidades energéticas, proteicas y de algunos micronutrientes, que superan a las de cualquier otra época de la vida.
• Este exagerado anabolismo hace al adolescente muy sensible a las restricciones calóricas y a las carencias en proteínas, algunas vitaminas y minerales.
• La importancia relativa del aumento de los tejidos metabólicos activos obliga a incrementar el aporte de proteinas, que debe representar aproximadamente el 15% de las calorías de la dieta y no debe ser inferior al 12%. Las cantidades deberán ajustarse, individualmente de acuerdo con la talla, el estado de nutrición, la velocidad de crecimiento, la calidad de la proteína, el aporte energético y el equilibrio de los distintos nutrientes, para evitar tanto los estados carenciales como la sobrealimentación.
• El resto de las calorías debe ser aportado por los hidratos de carbono (50-55%) y las grasas (30-35%).
• Otra característica fisiológica que influye decisivamente en los requerimientos nutritivos es el marcado dimorfismo sexual, debido a la diferente cantidad y composición del tejido sintetizado. Los varones ganan peso con mayor rapidez y lo hacen a expensas, sobre todo del aumento de la masa muscular y del esqueleto, mientras que las chicas tienen tendencia a acumular grasa. Esto obliga a individualizar el régimen teniendo en cuenta no sólo la edad cronológica, sino el sexo, la talla y la velocidad de crecimiento.
• El comienzo del estirón puberal y el momento en el que se alcanza el pico de la máxima velocidad de crecimiento sufre amplias variaciones individuales; es importante valorar cuidadosamente este hecho para evitar sobrecargas calóricas en los casos de maduración lenta.
• Además de las elevadas necesidades energéticas y proteicas, son altos los requerimientos en algunos minerales como hierro y calcio. La forma más adecuada de cubrir estas necesidades es mediante una dieta variada que incluya al menos medio litro de leche o derivados y en la que el 20-25% de las calorías proceda de alimentos de origen animal. En varones la formación de masa muscular requiere un mayor volumen sanguíneo y en mujeres se pierde hierro mensualmente con el inicio de la menstruación.
• El zinc es indispensable para el crecimiento y la maduración sexual. Las dietas pobres en proteínas de origen animal difícilmente cubren las necesidades diarias de zinc estimadas en 15 mg diarios. Los adolescentes que hacen dietas vegetarianas están expuestos a carencias en este mineral, por lo que es aconsejable incorporar a la dieta alimentos ricos en zinc: cacahuetes, granos enteros de cereales y quesos. Necesitan cuidar además sus ingestas de hierro y vitamina B12. Pueden estar expuestos a desnutriciones porque la ingesta alta de fibra no permite que ciertos micronutrientes se absorban.
• Los requerimientos vitamínicos son también elevados, sobre todo en algunas vitaminas del grupo B, que guardan relación con el aporte energético. La mejor forma de evitar déficit es consumir una dieta variada que incluya frutas, verduras y hortalizas, en cuyo caso es innecesario aportar preparados vitamínicos comerciales. La vitamina D es en especial necesaria para el crecimiento rápido del esqueleto.
• Las ingestas recomendadas no son un objetivo que haya que cumplir cada día pues las reservas corporales de las personas sanas son suficientes para hacer frente a las diferentes ingestas interdías. Sin embargo, se considera que ofrece una mayor seguridad de buena alimentación, especialmente en grupos vulnerables de población, durante el crecimiento en niños y adolescentes, la gestación, en personas de edad avanzada, con anorexia, hacer comidas completas que comprendan una alta variedad de alimentos de todos los grupos y, por tanto, todos los nutrientes.

• Niños con historia familiar y factores de riesgo

Deberiamos realizar un estudio de perfil lipídico en la edad pediátrica  en nuestros niños mayores de dos años y adolescentes en los que existan:

a)  historia familiar positiva: padres con colesterol total mayor o igual a 240 mg/dl; antecedentes familiares de enfermedad cardiaca prematura (< 55 años) que incluye patología coronaria, muerte súbita cardiaca; enfermedad vascular periférica.

b)  niños con otros factores de riesgo: hipertensión arterial, obesidad, tabaquismo, sedentarismo, alcoholismo, medicación que se asocia con hiperlipemia (acido retinoico, anticonceptivos orales, anticonvulsivantes) diabetes mellitus y síndrome nefrótico.

En base a los valores de colesterol LDL la conducta y tratamiento será:

1. LDL colesterol aceptable < 110 mg/dl: repetir perfil lipídico en cinco años, recomendar hábito de vida saludable y reducción de otros factores de riesgo.
2. LDL colesterol límite (110-129 mg/dl): consejo sobre factores de riesgo, alimentación saludable y revalorar en un año
3. LDL colesterol elevado (>130 mg/dl): evaluación clínica (historia, exámen físico, exámenes de laboratorio), evaluar causas secundarias, enfermedad familiar.

HDL colesterol < 35 mg/dl es considerado factor de riesgo en niños y adolescentes
Triglicéridos >200 mg/dl se relacionan con obesidad y >500 mg/dl con un desorden genético que se debe de investigar

El control de la alimentación y el ejercicio físico son pilares fundamentales en el tratamiento de los niños con dislipemias. En niños con HTA la alimentación debe realizarse con restricción de sodio, rica en potasio, calcio y magnesio. En la práctica se resuelve con alimentos naturales y preparaciones elaboradas sin agregado de sal.